乳がん・がん治療

縮小手術が乳がん治療の主流

  乳がんの治療  

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近年急増している乳がん
   
乳房の皮下には,母乳を分泌する乳腺があり,この乳腺上皮から発生する悪性腫瘍が乳がんです。乳腺は乳頭から広がるように15~20個並んでいます。それぞれの乳腺は乳腺胞が集まった小葉とそれにつながった乳管から構成されています。

乳がんの約90%はこの乳管から発生し,乳管がんと呼ばれます。小葉上皮から発生する乳がんが約5~10%あり,小葉がんと呼ばれます。
 
乳がんは近年急増し,現在女性のがんでは胃がんについで多いがんとなり,年間3万5千人が乳がんとなり,死亡者数は9千人をこえています。乳がんは40歳代が最も多く発症していますが,20歳代から高齢者まで幅広い年齢層から発症するという特徴があります。

がんのなかでは乳がんは治療成績が良好で,現在では5年生存率は80%~90%に達しています。乳がんの生存率が高い理由として,患者が自分で乳房の異常を発見しやすいことや,治療技術の向上があげられます。

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乳がんの原因

 
乳がんの原因はいくつか考えられます。出産経験のない人や初潮が早かった人に乳がんの発症が多いのは,女性ホルモンのエストロゲンに乳腺がさらされる期間が長いためであると考えられています。

近年の高タンパク,高脂肪の欧米型食生活が乳がんの発症と大きく関わっていると考えられます。また肥満になると乳がんのリスクが高まるのは,脂肪細胞がエストロゲンを分泌するためと考えられています。

また乳がんは遺伝的要因も大きく,血縁者に乳がん患者がいる場合は乳がんを発症する確率が高くなります。近年の研究により,乳がん患者の一部はがん抑制遺伝子に変異が見られ,このような遺伝性が影響しているとみられる患者は乳がん患者の30%近くに達しています。
 
 
 

乳がんの原因

 

乳がんの症状として最も多いものが乳房のしこりです。しこりは硬く,根が張ったような感じです。しかしやわらかい場合のこともあります。
 
通常は痛みがないことが多いのですが,10人に1人くらいは痛みを感じ,痛みが乳がん発見のきっかけになることもあります。

乳がんは乳房の外側上方に最も多く発症し,乳頭を境に上下に分けると約80%が上方にできるというデータがあります。

乳がんは触診で乳房の変化に気付くことが大切です。しこりだけでなく,乳房のえくぼのようなへこみ,乳頭の向きの異常,乳頭からの液体の分泌や乳頭のただれなどにも注意する必要があります。

乳頭の変化
 
乳頭はがんが発症している部位を向くことが多いので,乳頭の方向の変化の観察が必要です。また乳頭直下にがんが発症すると乳頭が陥没する場合もあります。
 また乳頭から液体がでることもあり,特に赤かったり,暗褐色である場合はがんの可能性が高いといえます。

乳房の変化
 
腕を上げたとき,皮膚の陥没が見られることがあります。これをえくぼ症状と言います。 このえくぼ症状は乳がんの腫瘤の真上に生じることが多く,検診ではこの症状を調べる必要があります。
 またがんが進行すると,皮膚や胸筋への浸潤が見られ,乳房が小さくなる萎縮症状がみられることがあります。 

皮膚の変化
乳房が赤く腫れたり,熱を持っているときは進行性の炎症性乳がんの可能性があります。この腫れはぶつぶつとした発疹をともなったり,皮膚の表面がざらざらしてオレンジの皮のようになるという特徴があります。

また,乳頭の乳管開口部にがんが発生し,乳頭,乳輪にがんが広がると,湿疹やびらんをおこし,かゆみをともないます。これはパジェット病とよばれる乳がんの一種です。




 
  乳がんの症状
 
 
再発がんに対する治療は,再発部位すなわち局所再発か,遠隔再発かまた,前治療として放射線治療を行っているか否か,さらには年齢や患者の状態によって治療方法は異なってきます。

再発がんの場合,局所再発や領域再発なら根治を目指せますが,再発がんは原発巣から離れた臓器に転移する場合も多く,この場合,延命やQOLの質を高める治療が中心となります。

局所再発では手術による治療も選択肢に入ります。ただ,手術が困難な場合,
遠隔転移がなければ放射線治療を実施しますが,抗がん剤と併用して治療することもあります。

しかし,最初の治療で放射線治療を実施している場合,組織が腫れたり,壊死したりするなど深刻な副作用をともなうことが多いので,放射線治療は困難で,抗がん剤治療が選択肢となります。
 
ただし,既に述べたように,最初の治療で使用した抗がん剤は生き残ったがんが耐性を持っているため,同じものは使えず,抗がん剤の種類の選択肢も限られてしまいます。

いずれにせよ再発がんの治療は困難なことが多く,本人の全身状態が芳しくない場合や抗がん剤や放射線治療の効果が期待できない場合などは積極的治療により症状を悪化させることも考えられ,症状を軽くする緩和治療が優先されます。

 

乳がんの自己検診
 乳房は体の外側にあるため乳がんは触診で発見できることもあります。定期的な自己検診を行って早期に発見することが大切です。

自己検診の方法
 生理が終わって2~3日ぐらいが乳房の腫れが少なく,調べやすい時期です。閉経後は月に一度日を決めて定期的に調べるとよいでしょう。

(1)視診
両乳房を鏡に写して,乳房の外観を観察します。
両腕を上げたり下ろしたり,横向き,前かがみになるなど姿勢を変えて次の点に注意し調べましょう。
  • 皮膚のえくぼ症状,ひきつれがないか。
  • 乳頭は陥没していないか,乳首の向きに変化はないか。
  • 両乳頭の高さの差はないか。
  • 乳頭と乳輪部の湿疹・ただれ・びらんがみられないか。
  • 皮膚のあかみ・オレンジの皮症状がみられないか。
(2)触診
  • 検診する側の腕は,ひじを曲げ,わきを少し開いた状態にして調べます。
  • 調べる側の肩の下にクッションを入れ,乳首が乳房の中央にくるように調節します。これは乳首を中心に全方向を調べるためです。
  • 触診は,人差し指,中指,薬指の腹の部分を使って,軽く伸ばしてそろえ,その指腹で軽く押さえながらおこないます。
    (指先を立てず,指でつままず,ゆっくりと)
  • 触診には脇の下から内側に向かって上下になでつける上下法,乳首を中心に放射状になでつける放射状法,鎖骨の下あたりから乳首に向かって小さな円を描きながら乳房の周囲をまわる回転法がありますが,いずれの場合でも指を離さずゆっくりと隙間なく触診することが大切です。
  • 乳房の周囲から乳頭に向けて絞るようにつまみ,分泌液がないか調べましょう。特に血液が混じる場合は要注意です。
  • リンパ節が腫れていないか,わきの下に指先を差し入れて調べましょう。


  乳がんの検診
 乳がんの検診は触診の他,超音波検査,MRI検査,CT検査などがありますが,最も一般的な検査はマンモグラフィーです。

 これは乳房のX線検査で,専用の装置で乳房全体を圧迫し,上下,左右方向から撮影を行うもので,触診では分からない微細な病変も発見でき,早期発見の有効な方法と言えます。

 また最終的に乳がんと判定するためには,細胞診が必要で,しこりに細い針を刺して細胞を吸引して調べます。
それでも診断できない場合は,X線や超音波で病変部を見ながら太い針で吸引する方法や切開して病変部を切り取り調べる方法を行う場合があります。

 
乳がんの病期
 
I期  しこりの大きさが2cm以下でリンパ節への転移がないもの。
II期 しこりの大きさが2~5cm以下でリンパ節への転移が無いか,あっても少数のもの。
III期a しこりの大きさが5cm以下でリンパ節への転移がはっきりしているもの。
またリンパ節への転移の有無に関わらず,しこりの大きさが5cm以上のもの。
III期b しこりが肋骨や胸筋に固定しているか,皮膚が崩れたり,むくんでいる状態。
もしくはしこりの状態に関わらず鎖骨の上または下のリンパ節に転移があるか,同じ側の腕がむくんでいる状態。 
IV期 遠隔転移があるもの。骨・肺・肝臓・脳などの遠隔臓器に転移がある状態。    

 

 
  乳がんの治療
 乳がんの治療には手術,放射線,抗がん剤の三大がん治療がありますが,現在は確実な方法として手術が主流であり,放射線,抗がん剤は術前,術後の補助療法として行われることが多い治療法です。

 従来,乳がんの手術では,腋の下のリンパ節をとること(液窩リンパ節廓清)は必要とされてきました。それはリンパ節転移の可能性を考慮してのことです。
 
 しかし,腋窩リンパ節郭清をしたあとには,手術をしたほうの腕のむくみや上腕内側のしびれ,手術後の腋のリンパ液貯留,腋窩の傷の痛みなどがおこる場合があります。そこで近年,センチネルリンパ節生検により,リンパ節転移を判断し,腋窩リンパ節郭清を必要以上に行わないという方法がとられるようになってきています。

センチネルリンパ節生検とは
 この方法では色素やアイソトープを使って乳がん巣の周囲に注射し,その流れを追って,センチネルリンパ節を特定します。
 
 このリンパ節は乳房内にできたがん細胞が最初に流れ着くと考えられ,このリンパ節にがん細胞がなければ,その先のリンパ節には転移していないと判断され,腋窩リンパ節の切除(腋窩リンパ節廓清)はおこなわれません。またこのセンチネルリンパ節にがん細胞が発見された場合には,その先のリンパ節にも転移の可能性があると判断して,腋窩リンパ節廓清はおこなわれます。

 このセンチネルリンパ節生検による腋窩リンパ節清の省略はまだ標準的な方法ではなく,保険適用にもなっていませんが,術後のQOLの低下を防ぐ有効な手だてとして,採用する病院が増えています。
 
 
手術
 乳がんの性質や進行度により,手術の方法が異なり,乳房の切除の範囲の大小や,リンパ節廓清の有無,胸筋切除の有無などがあり,外見上の変化だけでなく,QOLの低下についても,術前によく医師から説明を受ける必要があります。

乳房温存術
 乳房の一部だけ切除する方法で,胸のふくらみや乳首を残すことが可能です。病巣を中心に円筒形に切除するか,乳腺に沿って扇状に切除する場合があります。

 この手術は近年,内視鏡で行われるケースも多く,この乳房を温存する術式は増加していますが,適用されることが可能な場合は,腫瘍の大きさが3cm以下であり,複数でない場合など条件が限られます。

 また術後にがん細胞の取り残しを考え,放射線治療を行うことも多く,抗がん剤との併用は生存率が高まるというデータも報告されています。

胸筋温存乳房切除術
 これは非定型的乳房温存術と呼ばれる方法で,乳房全体は切除しますが,大胸筋は温存します。大胸筋の下にある小胸筋は切除する場合とそうでない場合があります。

 腋の下の液窩リンパ節はできるだけ取りのぞきますが,大胸筋を残すため,運動面でのQOLの低下は避けることができます。

胸筋合併乳房切除術
 この術式は乳房と胸筋,腋窩リンパ節をすべて切除します。かつてはこの手術方法が標準的手術方法として,定型式乳房切除術(ハルステッド式)と呼ばれ,実施されてきましたが,この方式は運動障害や腕のむくみやしびれなど機能障害を起こす上,治療効果もあまり上がらないため,現在ではがんが胸の筋肉まで進行している場合だけに行われます。

乳房再建術
 乳房再建術には手術の後に引き続いて行う一期的乳房再建術と,手術後時間をおいてから乳房再建を行う二期的乳房再建術とがあります。
  
 乳房再建には患者や自身の組織を胸に移植する方法や液体やゲルの入った袋を胸の筋肉の下に入れる方法があります。
 
 前者の方法には広背筋,皮下の脂肪,皮膚を用いた広背筋皮弁(こうはいきんひべん)と腹直筋,皮下の脂肪,皮膚を用いる腹直筋皮弁(ふくちょくきんひべん)の2種類の方法があります。

 
後者の方法では人工乳腺の場合,エキスパンダー(組織拡張器)を挿入し,皮膚を拡張します。その後シリコンインプラントまたは生理食塩水バッグに入れ替えます。からだの他の部位を傷つけずにすむのが利点ですが,メンテナンスが必要になります。

 
乳房再建を行った場合,再建時には乳頭や乳輪は形成しません。再建した乳房が安定してから(通常は手術後数ヶ月から1年ぐらいたってから),乳頭・乳輪形成を行うことができます
 
 

放射線治療
 乳がんの放射線治療には手術後に予防の意味で行うものと,乳房を温存するため,切除部を最小限にとどめ,放射線で補助する温存方法の一環として行う方法があります。


 乳がんでは,リンパの流れは,大きく3つにわかれます。腋窩(腋窩動脈),傍胸骨(内胸動脈),鎖骨上鎖骨下(鎖骨下動脈)の3つです。リンパの流れは最終的には,鎖骨領域に集まります。したがって放射線治療でははこれらのリンパ腺に照射します。
 
 近年,日本においても放射線治療を併用することにより乳がんの局所再発をに減らすことに効果が見られることがわかり,放射線治療の有効性に対する認識は高まってきています。

 特に最新の放射線治療ではピンポイント放射が可能で,5cm程度の乳がんでも切除せず,治療に成功している例もあります。(三大療法の放射線治療のページ参照) 
 
 
  抗がん剤治療
 乳がんは薬物の有効性が高く,抗がん剤治療は術前,術後の補助療法として行われることが多い治療法です。術前の抗がん剤投与は切除を可能にするために,あるいは乳房を温存できるように,病巣部を縮小させることを目的として行われます。


 また術後,リンパ節廓清が不十分と判断された場合,またがんの病期やがん組織の病理学的所見などから再発のリスクを予測し,抗がん剤投与が行われます。この抗がん剤補助療法により,全身再発率は35%低下すると言われています。

 乳がんに対してはいくら抗がん剤の投与が効果的だとしても抗がん剤はがん細胞だけでなく,免疫細胞や正常細胞へもダメージを与える毒薬であるということは忘れてはいけません。

 したがって乳がんの抗がん剤は複数の抗がん剤を半年間程度の短期間に集中して投与することが重要であり,1年以上の長期間にわたる投与は逆に再発の可能性を高めていることも考えられ,注意が必要です。
 
 
ホルモン療法
 
乳がん細胞の発生・増殖には女性ホルモンであるエストロゲンが重要な役割を果たしています。エストロゲンが乳がん細胞に作用するためにはエストロゲンレセプターと結合することが必要です。逆にエストロゲンレセプターがない細胞にはエストロゲンは作用しません。

 従って,その乳がんがエストロゲンに依存する性質を持っていれば,エストロゲンのはたらきや合成,分泌を抑え,エストロゲンが乳癌細胞に作用できない状態にして,がんを縮小させることができます。これがホルモン療法(内分泌療法)です。

 乳がんの術後補助療法に広く使用され,最も標準的な薬として位置づけられられているのが抗エストロゲン剤で,タモキシフェンやトレミフェンなどがあります。

 この薬は,乳がんの発育を促すエストロゲンががん細胞の受容体と結合するのを妨げることにより,乳がんの発育を抑える作用をもち,再発抑制効果があります。閉経状況を問わず効果を示しますが,閉経前の若い人よりは閉経後の人で高い効果が得られます。
 
 エストロゲンは,卵巣の機能が働いている閉経前の人では、主に卵巣で作られ,卵巣の機能がなくなった閉経後の人では,副腎から分泌されたホルモンをもとに脂肪組織などで作られています。

 この卵巣からのエストロゲンの分泌を抑制するのがLH-RHアゴニスト剤です。閉経前の人にこの薬を投与すると,体内のエストロゲンの量が低下し,乳がんの発育を抑制します。

 また脂肪組織などにおけるエストロゲンの合成を抑制するのがアロマターゼ阻害剤です。卵巣機能がなくなった閉経後の人にこの薬を投与すると,体内のエストロゲンの量が低下し,乳がんの発育が抑制されます。
 
 

分子標的治療薬

 乳がんではがんの特異構造に作用する分子標的治療薬である,トラスツズマブ(商品名ハーセプチン)が効果をあげています。
 
 これは,がん細胞の表面に存在するHER2受容体を抗原として作られた抗体で,転移性の乳がんの中でも,HER2強陽性と判定された患者のみに効果があらわれている薬です。判定結果において強陽性とは,HER蛋白の過剰発現を意味します。

 このHER2と呼ばれる遺伝子は再発性進行乳がんの細胞の表面に25~30%の割合で発現しています。トラスツズマブはこの遺伝子と結びつき,がんの増殖を抑制します。

 またこの薬は,免疫細胞ががんへの攻撃を仕掛ける目印になるとも言われています。最近の臨床データではトラスツズマブを,HER2抗原陽性の早期の乳がん患者に標準的な化学療法の後に投与すると,23カ月目の段階で死亡のリスクが34%低減できることが明らかとなりました。

また,がんが再発するリスクも36%低減できることも分かり,新しい乳がんの治療法として期待されています。

 ただし米国の研究によるとこの薬は28%の人に心臓障害があらわれ,死亡に至った1例も報告されているので,投与には注意が必要であり,医師によく相談しましょう。

 
 
乳がん体験者の支援団体
 
乳がん患者を支援する団体や患者のサークルは全国に多数あります。単に治療に関する情報提供を受けられるだけでなく,メンタル面でのサポートにもなりますので問い合わせてみてください。なお乳がんだけでなく,がんの各種支援団体はがん治療の病院のページで紹介しています。 
 
  
   
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