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    膵臓がんの特徴 発症率・生存率

 膵臓がんは,治療が困難で,がんの中でも生存率が最も低いがんのひとつとして知られています。

 日本では年間1に万8000人が膵臓がんと診断され,膵臓がんよる死者も年間1万9000人以上になります。

 全国膵癌登録調査報告(1999年度)によると,膵癌の切除できた症例は全症例の39%で,その5年生存率は13%という厳しい現実があります。

 膵臓がんの治療が困難な理由の一つに早期発見が大変難しく,発見時には手術が出来ないほど進行していることがほとんどであるという点があげられます。

 治療が困難なもうひとつの理由は,膵臓がんは早期から浸潤,転移しやすいことです。また,放射線治療においても,膵臓は多くの臓器に囲まれているため膵臓のみに照射することは困難です。

 しかし,近年手術法の改善,重粒子線治療や抗がん剤の研究の進歩により,治療成績の向上が期待されるようになっています。
 

   
         

 
 
 
         
      膵臓の構造
膵臓は胃の後部に水平に位置する長さ15cm程度の臓器です。 膵臓のはたらきは大きく2種類あります。その一つは血液中の血糖値をコントロールするホルモンの分泌であり,もう一つは消化を助ける消化酵素の分泌です。
 
 血糖値をコントロールするホルモンとして血糖値を下げるインスリンと血糖値を上げるグルカゴンがあり,これらがランゲルハンス島と呼ばれる内分泌細胞から血液中に送り込まれます。
 
 また消化酵素にはアミラーゼ,トリプシン,リパーゼなどの,炭水化物,たんぱく質,脂肪の消化を助ける酵素があり,これらを含んだ膵液が外分泌細胞から十二指腸へと送り出されます。
 
   
         
 
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    膵臓がんの原因
 現在のところ,膵臓がん発症の原因ははっきりと解明されていません。生活習慣が影響してすい臓がんになる方が増えていると考えられています。

 統計学的には,喫煙,肉食過多,野菜不足などが原因と考えられ,糖尿病患者や慢性膵炎の患者も膵臓がんになりやすい傾向があります。また50歳以上の高齢者に多いことも特徴です。

 近年の研究により,膵臓がんの患者の90%が18番染色体にある「DPC遺伝子」と呼ばれるがんの発症を抑える遺伝子に変異が起こっていることが解明されています。現在遺伝子の変異による膵臓がんの早期発見方法が研究されています。 
   
         
 

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  膵臓がんの症状
 早期では自覚症状があらわれにくいことが多いのですが,進行すると腹痛,背部痛,黄疸,体重減少,食欲不振などの症状が見られます。
 
 膵頭部と呼ばれる十二指腸側にがんが発症した場合には,胆管がつまることにより黄疸の症状を示すことが多くなります。 また膵頭下部や膵臓の中央に位置する膵体部,膵頭部と反対側の膵尾部に発症した場合は黄疸は見られず,腹痛がおもな症状です。

 膵臓がんは腹部の鈍痛として現れることが多く,血液検査でも異常が発見されにくいため,病院でも胃炎や胆石のための検査しか行われないことが多いようです。


 がんが発生して膵管を塞ぐようになると,膵液が滞り炎症が起こります。このときに。胃の痛みや背中に放散する痛みが起こります。この段階では,まだ早期である可能性も高いのです。

 しかし,この痛みはそれほど激しいものではなく,1~2週間で一時おさまることが多いため,がんが発見できず,一時的に治癒したかの様に思えて,腹部の痛みが再発し,進行してしまって,手術も不可能となるケースがあるので注意が必要です。

 以下に膵臓がんの症状をまとめました。 ただしこれらの症状は他の病気でもよくみられるものです。 

 食欲不振,吐き気,おう吐,腹痛,みぞおちや背中の痛み,腰痛,体重減少,消化不良,全身倦怠感,下肢のむくみなど
   
       
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    膵臓がんの検査

 膵臓がんの検査には,血液検査,尿検査,画像検査,組織検査などがあります。しかし,初期の症状は腹部などの鈍い痛みが多いため,胃腸が悪いのではと判断され,胃の内視鏡やエコー,レントゲン検査をして異常なしと診断されてしまうことも少なくありません。 


血液検査

 血液検査はがんが進行してから上昇することが多く,血液検査によって早期の膵臓がんの発見は難しいといえます。

膵臓の細胞が放出する酵素の値 
 
膵臓から分泌されるアミラーゼ,エラスターゼ,リパーゼの消化酵素の値が高くなるなど異常値を示します。

腫瘍マーカー値
 
CA19-9,CEA,Dupan-2などの腫瘍マーカーの値が上昇します。

糖尿病の発症の有無
 
膵臓がんは糖尿病を引き起こすことがあるため,血糖値やグリコヘモグロビンの上昇,インスリン分泌量の低下をしらべ,糖尿病発症の有無を調べます。



画像診断

超音波検査
 腹部へ発信器をおいて,画像診断します。患者の負担がなく,繰り返し行うことができるということが最大のメリットです。初期では主膵管の拡張が見られます。膵臓がんではエコーレベルが下がり,黒っぽく見えます。

CT検査
 CT検査(CTスキャン)はX線を用いていろいろな角度から体内の詳細な画像を連続的に撮影しコンピュータを使って 非常に鮮明な画像を得ることができます。

 膵臓がんは,黒っぽい腫瘍像として写り、膵臓の尾側の膵管が拡張している像になります。必要があれば,腹部血管造影検査などの結果と組み合わせて,診断がなされます。

磁気共鳴胆管膵管造影(MRCP検査) 
 MRCP検査は核磁気共鳴画像(MRI)を応用した検査でMRIの画像処理技術の進歩により,従来は後述するERCP検査でしかみられなかった胆管,膵管像が簡単に見られるようになりました。

 エックス線の被爆がなく,患者に対する負担もありません。胆管と膵管の造影ができ狭窄や閉塞などの症状がでていれば見つけることができます。

内視鏡的逆行性胆管膵管造影(ERCP検査)
 胆管と膵管に造影剤を入れてX線撮影する検査で,特殊な内視鏡を口から十二指腸まで挿入し,造影剤を入れ撮影します。

 MRCPの検査よりも鮮明な画像を得ることがでますが,膵炎などの合併症が起こる可能性があること、技術的に難しい検査であることなどの理由から精密検査としておこなう検査になります。

 この時,膵液や胆汁を取り出して,細胞診や,膵臓がんに関係する遺伝子の異常を調べることができます。

血管造影検査
 血管造影検査は、足の付け根の動脈から細い管(カテーテル)を挿入して造影剤を注入し,膵臓に分布する血管をエックス線で映しだす検査です。膵臓の血管の状態、血流の状態を見ることで膵臓がんの診断や拡がり具合を判断し,手術の適応になるかの判断もできます。

PET検査
 陽電子放射断層撮影法とよばれ,薬剤FDGを投与し,がん細胞に集積されたFDGの放射線を映像化し,がんの有無,場所,大きさを特定するという方法でです。 患者の負担もなく,5mm以上なら発見できるというメリットがありますが,高額な費用(8万~12万)がかかります。 

 
   
 
 


膵臓がんの日本膵臓学界による病期分類

病期                           診断

I期

膵臓がんの大きさが2cm以下で膵臓の内部に限局している状態

II期

膵臓がんは膵臓内部に留まっているが,大きさが2cm以上である。または大きさは2cm以下であるが,第一群リンパ節まで転移がある状態

III期

膵臓がんは膵臓の外へ少し出ているがリンパ節転移は無いか,第一群リンパ節までに限られている。または,がんは膵臓内部に留まっているが第二群リンパ節まで転移している状態

IV期

がんが膵臓の周囲の臓器や器官に浸潤しているか,遠隔転移がある状態

膵臓がんのUICC病期分類(国際的に使われている分類)

病期                               診断

I期

膵臓がんが膵臓の内部に留まっているか,ごく近くの組織までに留まり転移は無い状態。

II期

がんは膵臓周辺の臓器や器官に浸潤しているが,リンパ節転移はない状態。

III期

がんは膵臓に隣接したリンパ節に転移している状態。

IV期

がんが胃や脾臓,大腸,大血管,肝臓,肺などに転移している状態。

 


         
    膵臓がんの治療
 膵臓がんの治療は手術,放射線,抗がん剤の三大がん治療がありますが,進行度が速い部位のため,発見されてから手術で切除可能なケースは10%~40%程度です。放射線に対する感受性も低く,また膵臓がんの腫瘍は血流が少ないため,抗がん剤もあまり効果的ではないとされています。

手術
 早期の段階では最も治療効果が期待できる治療法です。

 膵臓がんは,かつては血管浸潤があっても拡大手術が行われていました。 しかし,欧米や日本での臨床比較試験の結果,標準的な手術と拡大手術では拡大手術は合併症が増加し,生存率には大きな差がないという結論に達しました。

 したがって,現在では多くの施設で拡大手術は行われていません。しかし,一部の施設では拡大手術を行っているところもあります。

膵頭十二指腸切除
 膵頭部のがんでは,膵臓頭部,付近の胃のや十二指腸の一部,総胆管,胆嚢などを一緒に切除するのが一般的な方法です。最近では胃の出口にあたる幽門輪を残し,術後のQOLの低下を防ぐ方法も行われています。(全胃幽門輪温存膵頭十二指腸切除術) 
 
 また,膵頭部付近にできるがんは黄疸をともなうことが多いのですが,近年皮膚からチューブを挿入して胆汁を外に出したり,人工胆道が開発されたりして,開腹せずに黄疸の症状を軽くする治療が可能となっています。


膵体尾部切除
 膵体・膵尾部のがんは膵頭部を残して切除する方法が一般的です。膵頭部側を残してがんができている膵臓と脾臓を切除します。

 また膵臓すべてを取り出す,全摘手術はインスリンの分泌がなくなり糖尿病になったり,外分泌系の消化酵素が分泌されなくなるため,最近ではあまり行われていません。


膵臓全摘出 

 膵臓のすべてを切除する手術で,膵頭十二指腸切除と膵体尾部切除を一緒に行います。この手術を行った場合には膵液を分泌する機能やインスリンを分泌する機能が失われてしまうため,インスリンを補う必要があり,消化不良にもなりやすくなります。


腹腔鏡下膵切除術
 最近では膵臓がんに対しても腹腔鏡切除を行う施設もみられます。腹腔鏡下膵切除術の適応となるのは、膵臓にできた良性か低悪性度の腫瘍です。

 膵臓は腹部の最も深いところ(後腹膜腔)に位置していることから,病理検査のために組織を採取することが難しく,画像診断だけでは良性腫瘍か,悪性腫瘍かを正確に診断することも難しいことがありこの腹腔鏡下膵切除術を実施することによって確実な組織診断が得られます。

 この手術の最大のメリットは患者への負担が少ないということで,開腹手術では2週間程度の入院期間を要するのに対し、腹腔鏡下膵切除術では1週間から10日間程度ですみます。


放射線治療
 
膵臓がんは放射線に対する感受性が低く,膵臓の周りを胃,十二指腸,小腸,大腸,肝臓,腎臓,脊髄など多くの臓器が囲んでいるため,膵臓への照射量も少なくせざるをえません。

 したがって,術中照射が効果的とされ,放射性物質をチューブに入れ,がんの中に埋め込む方法もあり,正常細胞へのダメージを少なくすることができます。

 
 現在,放射線医学総合研究所重粒子医科学センター病院で行っている重粒子線治療が膵臓がんの治療に成果をあげ,注目されています。この施設は世界で唯一重粒子線による膵臓がんの手術をおこなっているところです。

 この重粒子線治療の特徴は粒子が運動を停止する直前に最大のエネルギーを放出するという性質(ブラッグピーク)を利用し,がん病巣内部で粒子が最大のエネルギーを放出するようコントロールされているため,複数の臓器に囲まれている膵臓がんには最も適した治療法と考えられます。

 ただし,この治療を受けるには以下の条件をクリアする必要があります。
(1)肝臓や腹膜などに転移がない。
(2)過去に膵臓がんの治療を受けていない。
(3)介助なく身の回りのことができる。
(4)80歳以下。



抗がん剤治療
 膵臓がんは抗がん剤は効きにくいとされ,複数の抗ガン剤を組み合わせることも多いようです。抗がん剤としてよく用いられるものにフルオロウラシル(5-FU)があり,がんの切除後に放射線と併用することで再発防止に効果があるとされます。
 
 最近細胞内でで代謝され,三リン酸化合物となり,DNAの合成を阻害する作用を持つジェムザール(塩酸ゲムシタビン)という抗がん剤が開発され,延命効果や疼痛緩和効果などが認められています。

 手術ができない3期と4期の膵臓がんに対する治療法は,原則として抗がん剤治療か化学放射線療法(抗がん剤治療+放射線治療)になりますが,ただし,化学放射線療法は3期に対してのみ行われます。

 このジェムザールは外来で投与が可能で,毒性が少ないため,患者の負担も少なく,ジェムザール単独の治療でも化学放射線治療と同等の効果が期待されています。

 現在では,膵臓がんの抗がん剤治療においてはジェムザールだけの治療を行っている施設が増えています。

また,国立病院機構大阪医療センターではジェムザールを使う標準的治療の他に、ジェムザールとTS-1(一般名テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム配合剤)の単剤同士の比較や、併用療法の効果を調べる臨床試験を行っています。この臨床試験は全国の施設が参加する大規模なものです。

 TS-1は、ジェムザールが登場する以前に膵がんで使われていた5-FU(一般名フルオロウラシル)の成分をもとに、日本で開発された薬です

 現在,これまでの臨床試験の結果,ジェムザール単独よりも,TS-1との併用療法のほうが効果の大きいことが予想され,効果が期待されています。



分子標的治療薬
 現在,がん細胞の特異構造を標的としてはたらき,正常細胞への影響はないとする分子標的治療薬の研究が進んでいます。

 エルロチニブ(タルセバ)は2007年に承認された非小細胞肺がんの治療薬で作用メカニズムはイレッサと同様で,がんの増殖に関わるがん細胞の表面にあるEGFR(上皮増殖因子受容体)チロシンキナーゼを標的とし,そのはたらきを阻害します。

 副作用として,EGFRチロシンキナーゼ阻害薬で特徴的に現れるものに皮疹などの皮膚障害があります。イレッサでも発現しますが,発現率はタルセバのほうが高く,ほとんどの患者に見られます。

 また,イレッサ同様,間質性肺疾患も見られ,その副作用の発症率は国内の臨床試験では4.9%でした。 その他,下痢,口内炎などの副作用も見られます。

 タルセバは膵臓がんに対する臨床試験の結果,効果が得られたとして,中外製薬が2009年膵臓がんに対する効能・効果追加の承認申請を厚生労働省に行いましたが,臨床試験中のため保険の適用が受けられません。

 中外製薬によるタルセバの説明会において,国内フェーズ2試験で重大な副作用の間質性肺炎の発現率が8.5%(106例中9例)に上っており,かなり厳重な体制でやってく必要があると発表されています。


免疫細胞療法
 
手術もできない場合,免疫細胞療法も一つの選択肢ですが,そのなかでも活性化自己リンパ球療法は高度先進医療として8カ所の大学病院が指定を受け,実施しています。ここでは免疫療法は特別治療費として全額負担となりますが,診察や検査,入院費などは保険の適用を受けられます。

 免疫細胞療法の最大のメリットは副作用などがほとんど見られないということで,手術,放射線治療,抗がん剤治療と併用することもできます。

  また新しい免疫細胞療法の一つである樹状細胞療法に限れば東京女子医大病院,東北大学病院、福島県立医大病院,京都府立医科大病院などで臨床試験として実施されています。免疫細胞療法の実施病院に関してはがん治療の病院のページをご覧下さい。

 
   

         
    膵臓がん予防
 果物や野菜を豊富に摂取していると膵がんのリスクが50%軽減することが,米カルフォルニア大学の研究で明らかになりました。

 今回の研究結果は,膵がん患者532例および無作為化により抽出したサンフランシスコ地域の住民1700例以上を対象とした調査の結果で,膵臓がんの予防効果が強く認められたのは,タマネギ,ニンニク,マメ類,黄色野菜(ニンジン,ヤマイモ,サツマイモ,トウモロコシ,カボチャ),緑色野菜,アブラナ科野菜などです。

 果物にも予防効果が認められたものの,野菜ほどの効果はなく,果物の中で最も予防効果が優れていたのは柑橘類であるということです。

 こうした野菜や果物を1日に少なくとも5皿分摂取すると,2皿分以下摂取したグループよりも膵臓がんリスクが50%低く,9皿分摂取すると,5皿分以下摂取したグループより膵がんリスクが50%低いと報告されています。 

   
         
         
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